بيمه درمان تكميلي بيمه دی

darman takmili day

بيمه درمان تكميلي بيمه دی بيمه درمان گروهي بیمه درمان تكمیلی هزینه بیمه تكمیلی بیمه دي bime takmili day هزینه‌های درمانی bime day بیمه تكمیلی انفرادی

معرفی بیمه درمان تكمیلی

این پوشش بیمه ای جهت جبران هزینه های درمان مازاد بر تعرفه های بیمه خدمات درمانی، تأمین اجتماعی و ... ارائه می گردد و نگرانی بیمه شدگان را از پرداخت هزینه های هنگفت درمان بر طرف می نماید.

بیمه گر اول و بیمه گر تكمیلی هر یك بخشی از هزینه های درمان را تحت پوشش قرار می دهند كه گاهی نیز همپوشانی دارد. مثلاً بخشی از هزینه های بستری را بیمه گر اول و بخشی نیز تا سقف تعهدات، توط بیمه گر تكمیلی پرداخت می شود. بدیهی است كه بخشی نیز ممكن است به صورت فرانشیز توسط بیمه شده پرداخت شود.

بیمه درمان تكمیلی یك نوع مازاد است كه جنبه اختیاری دارد و معمولاً به صورت گروهی بوده و كاركنان یك مؤسسه را تحت پوشش قرار می دهد. حق بیمه آن توسط بیمه گذار و شركت مورد نظر (با كسر از حقوق پرسنل) پرداخت می شود.

آئین نامه شماره 74 شورای عالی بیمه، در خصوص شرایط عمومی بیمه گروهی مازاد درمان مصوب 1391/5/24 می باشد كه موضوع این بیمه نامه پرداخت آن بخشی از هزینه های بیمارستانی و جراحی ناشی از بیماری، حادثه و نیز سایر هزینه های اضافی تحت پوشش است كه توسط بیمه گر اول (مانند سازمان های بیمه خدمات درمانی و تأمین اجتماعی) جبران نشده است. هزینه های درمانی قابل پرداخت شامل هزینه های بیمارستانی، درمانی و جراحی طی دوره بستری در بیمارستان و مراكز جراحی محدود، هزینه های مربوط به سایر پوشش های اضافی توافق شده در بیمه نامه، هزینه های آمبولانس و سایر فوریت های پزشكی می باشد.

واجدین شرایط جهت خرید بیمه نامه مازاد درمان گروهی:

الف - كاركنان رسمی، پیمانی یا قراردادی بیمه گذار و اعضای خانواده شان كه بیمه گذار آنها را به عنوان اعضای گروه معرفی نموده است و حداقل پنجاه درصد آنها باید همزمان تحت پوشش بیمه قرار گیرند.

تبصره - بیمه گر می تواند كاركنان بازنشسته بیمه گذار را صرفاً در ابتدای قرارداد و یا در زمان تمدید قرارداد به اتفاق كلیه اعضای خانواده تحت تكفل آنان بیمه كند.

ب- ارائه پوشش بیمه درمان به سایر گروه ها (از قبیل اصناف، اتحادیه ها و انجمن ها) به این شرط مجاز است كه با هدفی غیر از اخذ پوشش بیمه موضوع این بیمه نامه تشكیل شده باشند پرداخت حق بیمه سالیانه تسط بیمه گذار تضمین شده باشد و بیش از 50 درصد اعضای گروه به طور همزمان بیمه شوند.

- اعضای خانواده: شامل همسر، فرزندان، پدر، مادر و افراد تحت تكفل بیمه شده اصلی است

- منظور از افراد تحت تكفل بیمه شده اصلی افرادی هستند كه از طرف بیمه شده اصلی دارای بیمه گر اولیه (تأمین اجتماعی و خدمات درمانی و ..) باشند

- حداكثر سن بیمه شده برای گروه های كمتر از 1000 نفر، 60 سال است و برای سن بیش از 60 سال، بیمه گر می تواند با دریافت حق بیمه اضافی، پوشش بیمه درمانی را ادامه دهد.

مشمولین سازمان ها و صندوق های بازنشستگی تابع این حكم نبوده و پوشش درمان آنان با پرداخت حق بیمه اضافی امكان پذیر است.

در صورتی كه سن بیمه شده در شروع قرارداد كمتر از 60 سال باشد پوشش بیمه ای تا پایان مدت قرارداد ادامه خواهد یافت.

هزینه‌های درمانی قابل پرداخت موضوع این بیمه نامه عبارت است از:

الف - پوشش های اصلی (پایه) :

1- جبران هزینه‌های بستری‌، جراحی، شیمی درمانی‌، رادیوتراپی، آنژیوگرافی قلب، گامانایف و انواع سنگ‌شكن در بیمارستان و مراكز جراحی محدود و.Day Care
2- هزینه همراه افراد زیر 7 سال و بالاتر از 70 سال (در بیمارستان ها)

3- هزینه آمبولانس و سایر فوریت های پزشكی مشروط به بستری شدن بیمه شده در مراكز درمانی و یا نقل و انتقال بیمار برای مراقبت های بعد از عمل در مراكز درمانی و یا نقل و انتقال بیمار به سایر مراكز تشخیصی - درمانی طبق دستور پزشك معالج

ب - پوشش های اضافی :

بیمه گر می تواند با دریافت حق بیمه اضافی موارد ذیل را حسب توافق با بیمه گذار تحت پوشش قرار دهد:

1- افزایش سقف تعهدات برای اعمال جراحی مربوط به سرطان مغز و اعصاب مركزی و نخاع (به استثنای دیسك ستون فقرات)، گامانیف، قلب، پیوند ریه ، پیوند كبد، پیوند كلیه و پیوند مغز استخوان.

2- هزینه های زایمان اعم از طبیعی و سزارین، تا پنجاه درصد سقف تعهد سالیانه مندرج در بند الف 1- فوق. سقف تعهد بیمه گر در این پوش نباید از بالاترین هزینه توافق شده با بیمارستان های طرف قرارداد بیمه گر تجاوز كند.

1-2- در صورت اخذ پوشش زایمان، ارائه پوشش هزینه های مربوط به درمان نازایی و ناباروری شامل اعمال جراحی مرتبط، IUI، ZIFT، GIFT، میكرواینجكشن و IVF حداكثر معادل سقف تعهد زایمان و به صورت یك پوشش مستقل از آن مجاز است.

2-2 - دوره انتظار جهت استفاده از پوشش این بند برای گروه های بالای 1000نفر فاقد دوره انتظار است.

3- هزینه های پاراكلینیكی به این ترتیب قابل پوشش است:

1-3 - جبران هزینه های سونوگرافی، ماموگرافی، انواع اسكن، انواع آندوسكوپی، ام آر آی، اكوكاردیوگرافی استرس اكو، دانسیتومتری تا حداكثر 20 درصد تعهد پایه سالیانه برای هر بیمه شده.

2-3- جبران هزینه های مربوط به تست ورزش، تست آلرژی ، تست تنفسی (اسپیرومتری - PFT)، (نوار عضله - EMG)، (نوار عصب - NCV)، (نوار مغز - EEG)، نوار مثانه (سیستومتری یا سیستوگرام)، شنوایی سنجی، بینایی سنجی، هولترمانیتورینگ قلب، آنژیوگرافی چشم (علاوه بر موارد فوق) با سقف تعهد 10 درصد تعهد پایه سالیانه برای هر بیمه شده.

3-3- جبران هزینه های خدمات آزمایشگاهی شامل آزمایش های تشخیص پزشكی، پاتولوژی یا آسیب شناسی و ژنتیك پزشكی، انواع رادیوگرافی، نوار قلب، فیزیوتراپی با سقف تعهد 10 درصد تعهد پایه سالیانه برای هر بیمه شده.

4-3- جبران هزینه های ویزیت، دارو (بر اساس فهرست داروهای مجاز كشور صرفاً مازاد بر سهم بیمه گر اول) و خدمات اورژانس در موارد غیر بستری تا سقف 5 درصد تعهد پایه سالیانه.

5-3- جبران هزینه های دندانپزشكی حداكثر تا میزان 10 درصد سقف تعهد پایه سالیانه برای هر بیمه شده.

تبصره - هزینه های دندان پزشكی بر اساس تعرفه ای محاسبه و پرداخت می شود كه سالیانه سندیكای بیمه گران ایران با هماهنگی شركت های بیمه، تنظیم و به شركت های بیمه ابلاغ می‏ كند.

6-3- جبران هزینه های مربوط به خرید عینك طبی و لنز تماس طبی تا سقف 2 درصد تعهد پایه سالیانه برای هر بیمه شده

7-3- جبران هزینه های مربوط به خرید سمعك تا سقف 5 درصد تعهد پایه سالیانه برای هر بیمه شده

4- جبران هزینه های جراحی مربوط به رفع عیوب انكساری چشم در مواردی كه به تشخیص پزشك معنمد بیمه گر درجه نزدیك بینی، دوربینی، آستیگمات یا جمع قدر مطلق نقص بینایی هر چشم (درجه نزدیك بینی یا دوربینی به علاوه نصف آستیگمات) 3 دیوپتر یا بیشتر باشد، حداكثر تا 10 درصد تعهد پایه سالیانه برای هر چشم هر بیمه شده.

5- جبران هزینه اعمال مجاز سرپایی مانند شكستگی و در رفتگی، گچ گیری، ختنه، بخیه، كرایوتراپی، اكسیزیون لیپوم، بیوپسی، تخلیه كیست و لیزر درمانی تا سقف 10 درصد تعهدات پایه سالیانه برای هر بیمه شده.

6- جبران هزینه تهیه اعضای طبیعی بدن (صرفاً برای گروه های بالای 1000 نفر) حداكثر به میزان تعهد پایه سالیانه برای هر بیمه شده.

7- هزینه تهیه اوروتز كه بلافاصله بعد از عمل جراحی به تشخیص پزشك معالج و تأیید پزشك معتمد بیمه گر مورد نیاز باشد حداكثر تا 2 درصد سقف تعهد پایه سالیانه.

8- هزینه تشخیص بیماری ها و ناهنجاری های جنین منوط به داشتن پوشش زایمان حداكثر تا 50 درصد تعهد زایمان به عنوان پوشش مستقل.

مدت بیمه نامه: مدت بیمه نامه یكسال تمام شمسی است. تاریخ شروع و انقضای آن با توافق طرفین در بیمه نامه درج می شود.

دوره انتظار: مدت زمانی است كه در طول آن بیمه گر تعهدی به جبران خسارت ندارد.

- دوره انتظار جهت استفاده از پوشش زایمان و سزارین برای گروه های زیر 250 نفر، 9 ماه و از 250 نفر الی 1000 نفر، 6 ماه و برای گروه های بالای 1000 نفر فاقد دوره انتظار است.

- دوره انتظار برای بیماری های مزمن (ذكر شده در شرایط خصوصی) 3 ماه می باشد.

فرانشیز:

- فرانشیز هزینه های بیمارستانی، جراحی، زایمان و سایر هزینه های تحت پوشش در صورت عدم استفاده از بیمه درمانی بیمه گر پایه حداقل 30 درصد كل هزینه های درمانی مربوط و در غیر این صورت معادل سهم بیمه گر پایه و حداقل 30 درصد خواهد بود.

- بیمه گر می تواند فرانشیز هزینه های تحت پوشش را با دریافت حق بیمه اضافی كاهش دهد. در هر صورتحداقل فرانشیز 10 درصد خواهد بود.

استثنائات:

هزینه این موارد از شمول تعهدات بیمه گر خارج است :

1- اعمال جراحی كه به منظور زیبایی انجام می شود، مگر اینكه ناشی از وقوع حادثه در طی مدت بیمه باشد.

2- عیوب مادرزادی مگر اینكه طبق تشخیص پزشك معالج و تأیید پزشك معتمد بیمه گر، رفع این عیوب جنبه درمانی داشته باشد.

3- سقط جنین مگر در موارد قانونی با تشخیص پزشك معالج

4- ترك اعتیاد

5- خودكشی و اعمال مجرمانه بیمه شده

6- حوادث طبیعی مانند سیلف زلزله و آتشفشان

7- جنگ، شورش، اغتشاش، بلوا، اعتصاب، قیام، آشوب، كودتا و اقدامات احتیاطی مقامات نظامی و انتظامی و عملیات خرابكارانه بنا به تأیید مقامات ذی صلاح.

8- فعل و انفعالات هسته ای

9- هزینه اتاق خصوصی مگر در موارد ضروری به تشخیص پزشك معالج و تأیید پزشك معتمد بیمه گر.

10- هزینه همراه بیماران بین 7 سال تا 70 سال مگر در موارد ضروری به تشخیص پزشك معالج و تأیید پزشك معتمد بیمه گر

11- جنون

12- جراحی لثه

13- لوازم بهداشتی و آرایشی كه جنبه دارویی ندارند. مگر به تشخیص پزشك معتمد بیمه گر

14- جراحی فك مگر انكه به علت وجود تومور و یا وقوع حادثه تحت پوشش باشد.

15- هزینه های مربوط به معلولیت ذهنی و از كار افتادگی كلی.

16- رفع عیوب انكساری چشم در مواردی كه به تشخیص پزشك معتمد بیمه گر درجه نزدیك بینی، دوربینی، آستیگمات یا جمع قدر مطلق نقص بینایی هر چشم (درجه نزدیك بینی یا دوربینی به اضافه نصف آستیگمات) كمتر از 3 دیوپتر باشد.

17- كلیه هزینه های پزشكی كه در مراحل تحقیقاتی بوده و تعرفه درمانی آن از سوی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشكی تدوین و اعلام نگردیده است.

darman takmili day


تعداد بازدید :1557

نظرات و سوالات شما

ارسال نظر و یا سوالات شما

حاصل جمع این دو عدد چیست؟ 16 + 19