بیمه درمان گروهی رازی

darman razi

بیمه درمان گروهی رازی بیمه درمان درمان گروهی رازی darman grohi razi هزينه‌هاي بستري مدارك صدور معرفی نامه مدارك دریافت خسارات بيمه دندانپزشكی

تعریف بیمه درمان گروهی


همه مردم در طول زندگى خويش ، كم و بيش گرفتار اين زندان مى‏شوند و طعم تلخِ بلاى بيمارى را مى‏چشند ، در دين مبين اسلام از تندرستي و سلامتي به عنوان نعمتي ارزشمند و حمايت از مردم براي درمان بيماري ها و جلوگيري از بروز ناتواني ها از بهترين اعمال ياد شده است .

در جوامع بشري ارتقاي كمي و كيفي خدمات درماني از مهم ترين درخواست ها و دغدغه هاي مردم مي باشد با توجه به اهميت موضوع و تأكيد بر بررسي راهكارهاي ارتقاي خدمات درماني در كشور، شركت بيمه رازي طرح بيمه درمان را با اولويت قرار دادن جبران قسمتي از هزينه هاي درماني بيمه شدگان خود در دست اجرا دارد .

افزايش روز به روز هزينه هاي پرداختي مردم براي دريافت خدمات درماني اگر امروز مهم ترين مسئله و مشكل مردم در حوزه بهداشت و درمان كشور نباشد، يكي از مهم ترين هاست. لذا با توجه به اهميت موضوع هزينه هاي سنگين درمان ،طرح بيمه درمان از سوي شركت بيمه رازي ارائه شده است كه عمدتاً بصورت گروهي انجام مي پذيرد و دارندگان اين پوشش بيمه اي مي توانند آن قسمت از هزينه هاي درماني خود را كه توسط بيمه پايه ( خدمات درماني، تامين اجتماعي و ...) تامين نمي گردد از محل بيمه درمان دريافت نمايند. هدف از ايجاد اين نوع بيمه نامه تعميم پوشش خدمات بيمه اي درمان از جمله بهبود دسترسي مردم به خدمات، كاهش سهم هزينه هاي درماني مستقيم از جيب مردم و تأمين بخشي از هزينه هاي كمرشكن درمان اقشار كم درآمد و بيماران خاص مي باشد. به اميد آن روزي كه : « بيمار به جز رنج بيماري نبايد رنج ديگري داشته باشد »


ويژگي متقاضيان بيمه نامه درمان

بيمه شدگان ( كاركنان و اعضاي خانواده) بايستي تحت پوشش بيمه گر پايه ( سازمان تامين اجتماعي ، سازمان خدمات درماني ، سازمان خدمات نيروهاي مسلح و .... ) باشند .

تعداد بيمه شدگان ( كاركنان و اعضاي خانواده) حداقل مي بايست 50 نفر باشد مشروط به اينكه حداقل70% كل بيمه شدگان تحت پوشش بيمه قرار بگيرند
تبصره : اعضاي خانواده : شامل همسر ، فرزندان ، پدر ، مادر و افراد تحت تكفل بيمه شدگان است.

هزينه هاي درماني قابل پرداخت در بيمه درمان عبارت است از :

الف- پوشش هاي اصلی (پايه) :

۱- جبران هزينه هاي بستري ، جراحي، شيمي درماني ، راديوتراپي، آنژيوگرافي قلب، گامانايف و انواع سنگ شكن در بيمارستان و مراكز جراحي محدود و.Day Care
تبصره- اعمال جراحي Day Care به جراحي هایی اطلاق مي شود كه مدت زمان مورد نياز براي مراقبت هاي بعد از عمل در مراكز درماني، كمتر از يك روز باشد.
۲-هزينه همراه افراد زير۷سال و بالاتر از۷۰ سال (در بيمارستان ها)
۳-هزينه آمبولانس و ساير فوريت هاي پزشكي مشروط به بستري شدن بيمه شده در مراكز درماني و يا نقل و انتقال بيمار به ساير مراكز تشخيصي- درماني طبق دستور پزشك معالج.

ب- پوشش هاي اضافي:

بيمه گر مي تواند با دريافت حق بيمه اضافي موارد ذيل را حسب توافق با بيمه گذار تحت پوشش قرار دهد:

۱-افزايش سقف تعهدات براي اعمال جراحي مربوط به سرطان، مغز و اعصاب مركزي و نخاع (به استثناي ديسك ستون فقرات)، گامانايف، قلب، پيوند ريه، پيوند كبد، پيوند كليه و پيوند مغز استخوان.

۲-هزينه هاي زايمان اعم از طبيعي و سزارين،. سقف تعهد بيمه گر در اين پوشش نبايد از بالاترين هزينه توافق شده با بيمارستان هاي طرف قرارداد بيمه گر تجاوز كند.

۱-۲- در صورت اخذ پوشش زايمان، ارائه پوشش هزينه هاي مربوط به درمان نازايي و ناباروري شامل اعمال جراحي مرتبط، IUI، ZIFT، GIFT، ميكرواينجكشن وIVF  .

۲-۲- دوره انتظار جهت استفاده از پوشش اين بند براي گروه هاي زير۲۵۰ نفر، ۹ ماه و از۲۵۰ نفر الي ۱۰۰۰ نفر، ۶ ماه و براي گروه هاي بالاي ۱۰۰۰ نفر فاقد دوره انتظار است.

(دوره انتظار: مدت زماني است كه در طول آن بيمه گر تعهدي به جبران خسارت ندارد).

۳-هزينه هاي پاراكلينيكي به این ترتيب قابل پوشش است:

۱-۳- جبران هزينه هاي سونوگرافي، ماموگرافي، انواع اسكن، انواع اندوسكوپي، ام آرآي ، اكوكارديوگرافي استرس اكو، دانسيتومتري

۲-۳- جبران هزينه هاي مربوط به تست ورزش، تست آلرژي، تست تنفسي (اسپيرومتري– PFT)، نوار عضله  (EMG)، نوارعصب (NCV)، نوارمغز (EEG)، نوارمثانه (سيستومتري يا سيستوگرام)، شنوايي سنجي، بينايي سنجي، هولترمانيتورينگ قلب، آنژيوگرافي چشم .

۳-۳- جبران هزينه هاي خدمات آزمايشگاهي شامل آزمايش های تشخيص پزشكي، پاتولوژي يا آسيب شناسي و ژنتيك پزشكي، انواع راديوگرافي، نوار قلب، فيزيوتراپي.

۴-۳- جبران هزينه هاي ويزيت، دارو (براساس فهرست داروهاي مجاز كشور صرفاً مازاد بر سهم بيمه گر اول) و خدمات اورژانس در موارد غيربستري تا سقف ۵ درصد تعهد پايه ساليانه.

۵-۳- جبران هزينه هاي دندان پزشكي بيمه شدگان.

تبصره- هزينه هاي دندان پزشكي براساس تعرفه اي محاسبه و پرداخت می شود كه ساليانه سنديكاي بيمه گران ايران با هماهنگي شركت هاي بیمه، تنظيم و به شركت هاي بيمه ابلاغ می كند.

۶-۳- جبران هزينه هاي مربوط به خريد عينك طبي و لنز تماس طبي

۷-۳- جبران هزينه هاي مربوط به خريد سمعك

۴-جبران هزينه هاي جراحي مربوط به رفع عيوب انكساري چشم در مواردي كه به تشخيص پزشك معتمد بيمه گر درجه نزديك بيني، دوربيني، آستيگمات يا جمع قدر مطلق نقص بينايي هر چشم (درجه نزديك بيني يا دوربيني به علاوه نصف آستيگمات ) ۳ ديوپتر يا بيشتر باشد.

۵-جبران هزينه اعمال مجاز سرپایی مانند شكستگي و در رفتگي، گچ گيري، ختنه، بخيه، كرايوتراپي، اكسيزيون ليپوم، بيوپسي، تخليه كيست و ليزر درماني.
* فهرست اعمال غيرمجاز سرپایی (در مطب) به شرح جدول ذيل ذكر می شود.

۶- جبران هزينه تهيه اعضاي طبيعي بدن (صرفاً براي گروه هاي بالاي ۱۰۰۰ نفر) حداكثر به ميزان تعهد پايه ساليانه براي هر بيمه شده

۷-هزينه تهيه اورتز كه بلافاصله بعد از عمل جراحي به تشخيص پزشك معالج و تأييد پزشك معتمد بيمه گر مورد نياز باشد

8-هزينه تشخيص بيماري ها و ناهنجاري هاي جنين منوط به داشتن پوشش زايمان به عنوان پوشش مستقل

تبصره - هزينه هایی كه در اجراي بند ب پرداخت می شود، مازاد بر سقف تعهدات پايه ساليانه است.

هزينه هاي درماني غير قابل پرداخت در بيمه درمان

هزينه این موارد از شمول تعهدات بيمه گر خارج است:

۱-اعمال جراحي كه به منظور زيبایی انجام مي شود، مگر اينكه ناشي از وقوع حادثه در طي مدت بيمه باشد.
۲-عيوب مادرزادي مگر اينكه طبق تشخيص پزشك معالج و تأييد پزشك معتمد بيمه گر، رفع اين عيوب جنبه درماني داشته باشد.
۳-سقط جنين مگر در موارد قانوني با تشخيص پزشك معالج.
۴-ترك اعتياد.
۵-خودكشي و اعمال مجرمانه بيمه شده
۶-حوادث طبيعي مانند سيل، زلزله و آتشفشان.
۷-جنگ، شورش، اغتشاش، بلوا، اعتصاب، قيام، آشوب، كودتا و اقدامات احتياطي مقامات نظامي و انتظامي و عمليات خرابكارانه بنا به تأييد مقامات ذي صلاح.
۸-فعل و انفعالات هسته اي.
۹-هزينه اتاق خصوصي مگر در موارد ضروري به تشخيص پزشك معالج و تأييد پزشك معتمد بيمه گر.
۱۰-هزينه همراه بيماران بين ۷ سال تا۷۰ سال مگر در موارد ضروري به تشخيص پزشك معالج و تأييد پزشك معتمد بيمه گر.
۱۱-جنون.
۱۲-جراحي لثه.
۱۳-لوازم بهداشتي و آرايشي كه جنبه دارویی ندارند. مگر به تشخيص پزشك معتمد بيمه گر
۱۴-جراحي فك مگر آنكه به علت وجود تومور و يا وقوع حادثه تحت پوشش باشد.
۱۵-هزينه هاي مربوط به معلوليت ذهني و ازكارافتادگي كلي.
۱۶-رفع عيوب انكساري چشم در مواردي كه به تشخيص پزشك معتمد بيمه گر درجه نزديك بيني، دوربيني، آستيگمات يا جمع قدر مطلق نقص بينايي هر چشم (درجه نزديك بيني يا دوربيني به اضافه نصف آستيگمات) كمتر از ۳ ديوپتر باشد.
۱۷-كليه هزينه هاي پزشكي كه در مراحل تحقيقاتي بوده و تعرفه درماني آن ازسوي وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشكي تدوين و اعلام نگرديده است.

راهنماي بيمه شدگان براي دريافت خسارات بيمه درمان بیمه رازي

فرآیند پرداخت خسارت :

بیمه شدگان گرامی بیمه رازي، برای استفاده از مزایای بیمه درمان میبایست قبل از مراجعه به مراكز درمانی طرف قرارداد  (لینك به صفحه مراكز درمانی) ، با مراجعه به دفتر مركزي صدور معرفي نامه بیمه رازي در ساعات كاری (لینك به صفحه تماس با ما) و یا شعب بیمه رازي در شهرستانها (لینك به صفحه شعب و نمایندگان)،  معرفي نامه جهت انجام برخی خدمات درمانی دریافت نمایند.

مدارك لازم جهت صدور معرفی نامه:

1-كپی صفحه اول دفترچه بیمار
2-كپی كارت درمانی یا نامه بیمه گذار یا نامه نماینده
3-اصل گواهي پزشك معالج مبني بر نوع بيماري و تاريخ بستري با قيد مركز درماني
4-در صورت درخواست عمل سپتوپلاستی بيني ارائه گرافی قبل از عمل جراحی الزامي است.
پرداخت هزینه های درمانی بیمه شدگان در بیمه رازي به 3 شكل انجام می پذیرد.

مراجعه به مراكز درمانی طرف قرارداد با معرفي نامه

فرانشيز هزينه هاي بيمارستاني ، جراحي ، زايمان و ساير هزينه هاي تحت پوشش در صورت عدم استفاده از بيمه درماني بيمه گر پايه حداقل 30 درصد كل هزينه هاي درماني مربوط و در غير اين صورت معادل سهم بيمه گر پايه و حدافل 30 درصد خواهد بود..
در صورتیكه مركز درمانی طرف قرارداد با بیمه گر اولیه نباشد بیمه شده علاوه بر فرانشیز هزینه های خارج از تعهد و مازاد سقف را پرداخت مینماید  .
در نهایت اصل سند توسط مركز طرف قرارداد جهت پرداخت برای بیمه رازي ارسال میگردد.  بيمه  شده مي تواند با دريافت مدارك از بيمه رازي نسبت به دريافت سهم بيمه گر اول اقدام نمايد. و چنانچه بيمه گر پايه مبلغي مازاد بر پرداختي بيمه شده بپردازد مابه التفاوت آن مي بايستي به شركت بيمه عودت و پرداخت شود.

مراجعه به مراكز درمانی طرف قرارداد بدون معرفي نامه

خسارت بر اساس تعرفه في مابين شركت بيمه رازي و مركز درماني  محاسبه و پرداخت مي شود و ما بالتفاوت تعرفه مشمول كسور میگردد

مراجعه به مركز غیر طرف قرارداد

بیمه شدگانی كه به صورت مستقيم و بدون دريافت معرفينامه از شركت بيمه رازي به مراكز درمانی مراجعه می نمایند میتوانند مدارك پزشكی خود را حداكثر تا 3 ماه بعد از تاریخ درج شده در مدارك پزشكی، به واحد مدیریت منابع انسانی محل خدمت خود تحویل دهند تا مراحل پرداخت خسارت توسط مسئولین مربوطه پیگیری شود. پس از تایید مدارك و انجام مراحل اداری، هزینه های درمانی پرداخت میگردد.

یادآوری میگردد خسارت بر اساس مراكز هم طراز محاسبه و مازاد تعرفه ها مشمول كسور میگردد.

مدارك لازم جهت دريافت خسارات بيمه درمان

توجه : ( جهت اجتناب از مفقود شدن اسناد و عدم تأخیر در استخراج سند از بایگانی، در صورت نقص مدارك درمانی؛ مدارك درمانی عینا جهت تكمیل به بیمه شده عودت میگردد. بیمه گذار متعهد است در صورت فوت هر یك از بیمه شدگان مراتب را در اولین فرصت و حداكثر ظرف مدت 2 هفته از تاريخ فوت كتبا به شركت بیمه گر اعلام نماید. در غیر اینصورت بیمه گر هیچ گونه تعهدی در پرداخت خسارت نخواهد داشت ).

مدارك مورد نياز جهت بررسي پرونده هاي خسارت پاراكلینیكی ( سر پايي )
*دستور پزشك معالج
*كارت درمان شركت بيمه رازي
*اصل قبض پرداختي ممهور به مهر مركز درماني به نام بيمار و قيد تاريخ
* تصوير جواب مبنی بر انجام اقدام درماني
*تصوير كارت ملي بيمار
قابل توجه بیمه گذاران محترم بیمه رازي، اسناد پاراكلینیكی به هیچ عنوان عودت نمیگردد ؛ از ارسال اصل جواب مدارك پاراكلینیك خودداری فرمایید .


مدارك مورد نیاز جهت بررسی اسناد بستری در بیمارستان
اصل صورتحساب بيمارستان ممهور به مهر بيمارستان
2- اصل ريز داروها ممهوربه مهر داروخانه بيمارستان
3- اصل قبض هاي پرداختي بابت هزينه هاي  راديوگرافي، آزمايشگاه، M.R.I، سي تي اسكن، اكو، تست ورزش،سونوگرافي، ماموگرافي، مانيتورينگ،آنژيوگرافي و ... به همراه گزارشات موارد ذكر شده
4- گواهي از پزشك مبني بر تعداد مشاوره صورت گرفته با مهر
5- گواهي تعداد  جلسات فیزیوتراپی تاريخ آنها و اقدامات انجام شده در هر جلسه .
6- در صورت دریافت هزینه از سوی بیمه گر پایه ارسال تاييديه مبلغ پرداختي از سوي سازمان مربوطه به انضمام تصوير تمام صفحات پرونده بيمارستاني الزامي است.

در صورت عمل جراحی (علاوه بر مدارك فوق):
1- ارائه برگه شرح عمل جراحي
2- اصل گواهي جراح ممهور به مهر پزشك جراح
3- اصل گواهي بيهوشي ممهور به مهر پزشك بيهوشي
4- اصل گواهي كمك جراح ممهور به مهر پزشك
5- اصل ريز داروها و وسايل مصرفي اتاق عمل ممهوربه مهر داروخانه بيمارستان
6- گواهي از پزشك مبني بر تعداد مشاوره صورت گرفته با مهر
7- در صورت جراحی سپتوپلاستی ارائه گرافی قبل از عمل جراحی
8- در صورت جراحی D&C  (كورتاژ) ارائه سونوگرافی قبل از عمل
9- ارائه جواب پاتولوژی جهت سایر اعمال جراحی
10- خلاصه پرونده

مدارك مورد نياز جهت بررسي سایر هزینه ها (چنانچه جزو تعهدات بیمه نامه باشد)

عینك :

1-  اصل فاكتور خريد عينك (مبلغ پرداختي توسط بيمار) ممهور به مهر مركز خرید عینك ( اپتومتريست )و قید تاریخ
2-  برگه تعیین نمره چشم (ممهور به مهر چشم پزشك )
3- اصل نسخه تجويز شده توسط چشم پزشك

ویزیت :

1-  اصل قبض رسيد (مبلغ پرداختي توسط بيمار) ممهور به مهر پزشك معالج و قید تاریخ

دارو :

1-  اصل نسخه دارو ممهور به مهر داروخانه ( مبلغ پرداختي ) و مهر پزشك معالج
2-  سوابق بیماری بیمه شده در موارد بیماریهای خاص ( گزارش پاتولوژي ، گزارش MRI ، پروتوكل هاي درماني  تجويز شده توسط پزشك معالج و ..)

دندانپزشكی :

1-  اصل گواهي دندانپزشك مبني بر نوع اقدامات درماني انجام شده بادرج مبلغ دريافتي  و تاريخ
2-  ارائه گرافی قبل و بعد از انجام كار و یا حین انجام كار ( غیر از موارد ترمیم، جرمگیری و روكش كمتر از 2 واحد)

darman razi


تعداد بازدید :1095

نظرات و سوالات شما

ارسال نظر و یا سوالات شما

حاصل جمع این دو عدد چیست؟ 9 + 15