بیمه درمان تکمیلی بیمه سامان

بیمه نامه درمان گروهی جزء بیمه های اشخاص میباشد که شرکت ها و سازمانها برای پوشش هزینه های درمان کارکنان خود آن را درخواست میدهند. در واقع شما با پرداخت حق بیمه در دوران سلامت انتظار پوشش هزینه های درمانی در دوران بیماری را خواهید داشت. مدت بیمه نامه درمان گروهی یا بیمه تکمیلی، یک سال است. معمولاً تاریخ سررسید هم دقیقاً همان ساعت و روز، در سال آینده خواهد بود.

ویژگی متقاضیان بیمه نامه درمان تکمیلی

* در بیمه نامه درمان تکمیلی بایستی حداقل 50 نفر از طرف شرکت و یا سازمان بیمه گذار به شرکت بیمه معرفی شود.

* کلیه پرسنل باید تحت پوشش بیمه های درمان معمولی مانند سازمان تامین اجتماعی یا سازمان خدمات درمانی  و یا سازمان خدمات نیروهای مسلح (ارتش) باشند.

* حداقل 50 درصد کارکنان سازمان متقاضی بیمه درمان تکمیلی باشند.

موارد تحت پوشش بیمه درمان تکمیلی بیمه سامان

پوشش های اصلی در بیمه نامه درمان تکمیلی شامل این موارد است :

هزینه های بیمارستانی

اعمال جراحی خاص مانند عمل قلب باز که بسیار با یک عمل جراحی متداول مانند آپاندیست متفاوت است و به همین دلیل پوشش این موارد، با پرداخت حق بیمه بیشتر امکان پذیر است.

زایمان : پوشش بسیار معروفی است که هزینه های بستری و زایمان بانوان راتحت پوشش قرار میدهد.

پوشش پاراکلینیکی شامل هزینه های تشخیصی و کمک تشخیصی بیماری مانند آزمایشات، سونوگرافی، سی تی اسکن ، MRI و تست ورزش.

اعمال جراحی سرپابی شامل مواردی نظیر شکستگی ها، بخیه، ختنه، رادیوتراپی

هزینه درمان عیوب انکساری چشم با این شرط که نمره چشم از 3 بیشتر باشد، تا سقف معین

هزینه آمبولانس و فوریت های پزشکی به شرط بستری شدن فرد

هزینه درمانهای طبی به شکل بستری نظیر شیمی درمانی، رادیوتراپی، سنگ شکن و بستری

هزینه ویزیت و دارو

هزینه های دندانپزشکی

هزینه خرید عینک و لنز و سمعک

اطلاع رسانی دوره انتظار

دوره انتظار: مدت زمانی که در طول آن بیمه گر تعهدی به جبران خسارت های مشروحه ذیل را ندارد.

1- بیماری های مزمن : تاریخ شروع دوره انتظار از تاریخ شروع اولین پوشش بیمه برای بیمه شده خواهد بود و مدت آن 3 ماه تمام است و موارد آن عبارتست از : کاتاراکت، استرابیسم، پولیپ و انحراف بینی، جراحی سینوس، لوزه، جراحی آنژیوپلاستی قلب، قلب باز، نارسایی های مزمن کلیه، دیسک ستون فقرات ، پروستات، واریکوسل، میومکتومی و هیسترکتومی، سیتوسل، رکتوسل، آنتروسل

2- زایمان : مدت انتظار جهت استفاده از پوشش زایمان برای گروه های زیر 250 نفر، 9 ماه و  از 250 نفر الی 1000 نفر، 6 ماه و برای گروه های بالای 1000 نفر فاقد دوره انتظار است.

موارد خارج از پوشش بیمه درمان تکمیلی بیمه سامان

به طور کلی قرارداد درمان تکمیلی دو نوع استثناء دارد :

- استثنائات عمومی و کلی است که در سایر بیمه نامه ها هم اعمال می شود؛ مانند رخداد سیل، زلزله، رانش زمین، یا جنگ، شورش، بلوا یا فعل و انفعالات هسته ای، چنانچه هزینه درمان بابت چنین مواردی متحمل شده باشند، تحت پوشش بیمه نامه درمان تکمیلی نخواهد بود.

- برخی از هزینه ها به طور کلی از بیمه نامه مستثنی می شود؛ مانند هزینه های چک آپ، هزینه های عیوب مادرزادی، هزینه های عقیم سازی، اعمال جراحی زیبایی که شرکت بیمه سامان هیچ تعهدی در قبال پوشش آنها نخواهد داشت.

- زایمان فرزند سوم به بعد

راهنمای دریافت خسارت بیمه شدگان بیمه درمان تکمیلی سامان

به طور کلی روال پرداخت به دو صورت می باشد.

- شما  می توانید پس از مراجعه به مراکز درمانی، صورتحساب هزینه های پرداختی خود را از طریق سازمان به شرکت بیمه یا نمایندگی های آن اعلام نموده تا پس از بررسی های لازم، هزینه های تحت پوشش محاسبه و پرداخت شود.

- شما میتوانید پس از دریافت معرفی نامه از شرکت بیمه سامان، به بیمارستان مذکور مراجعه نمایید. در این حالت بیمارستان های طرف قرارداد موظف خواهند بود با توجه به سقف هزینه های توافق شده که معمولاً در معرفی نامه هم قید می شود، بدون دریافت هزینه ، اقدام به ارائه خدمات درمانی مورد نیاز نمایند. در این روش شما پس از تعیین بیمارستان، بایستی به همراه دستور پزشک مربوط و همچنین نامه کتبی بیمه گذار(سازمان و یا شرکتی که از طرف آن بیمه شده اید)، برای دریافت معرفی نامه به شرکت بیمه مراجعه نمایند تا معرفی نامه بابت پوشش هزینه درمانی خاصی که موردنظر راست، صادر شود.

** در مواقع اضطراری و روزهای تعطیل یا ساعات غیراداری که امکان هماهنگی با امور اداری شرکت بیمه سامان وجود ندارد، شما می توانید با ارائه کارت درمان گروهی، به مراکز درمانی مراجعه نموده و روز بعد، اقدامات لازم اداری را به عمل آورید.

darman takmili saman