کارکنان موسسات اعم از بازرگانی ، صنعتی ، تولیدی و خدماتی باید طبق قانون تحت پوشش یکی از سازمان های بیمه گر مانند سازمان تامین اجتماعی ، خدمات درمانی ، نیروهای مسلح و ... قرار گیرند. این سازمان ها هزینه هایی مانند حق ویزیت پزشک ، دارو ، آزمایش ، هزینه های درمانی در بیمارستان را طبق تعرفه های خود که به مراتب کمتر از تعرفه هایی است که شبکه درمان آن را اعمال می نماید جبران می کنند . این تفاوت تعرفه باعث شده است که بخش اعظم هزینه ها خصوصاً هزینه های بیمارستانی را شخص بیمه شده متحمل شود.

بدین جهت شرکت « بیمه ما » برای مازاد هزینه هایی که بیمه گر اولیه جبران نمی کند و بار آن بر دوش بیمه شده می باشد بیمه مازاد درمان و یا بیمه درمان تکمیلی مناسبی طراحی کرده و عرضه می نماید. کارفرمایان ، مدیران ، اصناف ، سازمان ها و موسسات می توانند در صورت تمایل این بیمه نامه را برای کارکنان خود خریداری نمایند.

بیمه درمان تکمیلی بیمه ما

بیمه درمان تکمیلی فقط به صورت گروهی ارائه می شود. سازمان ها، شرکت ها، کارخانه ها، مؤسسات، مجتمع های تجاری و ... که تعداد کارکنان آنها بیشتر از50 نفر باشند می توانند این بیمه نامه را خریداری نموده و از مزایای آن بهره مند شوند.

گروه های واجد شرایط دریافت بیمه درمان تکمیلی

- گروه برای هدفی به جز استفاده از مزایای بیمه درمان تکمیلی تشکیل شده باشد.

- گروه بیمه گر اولیه داشته باشد

- حداقل70 درصد اعضای گروه بر اساس لیست پرداخت حق بیمه به بیمه گروه اولیه متقاضی بیمه باشند

- گـروه مـدارک و مستنـداتی از قبیل پروانه فعالیت، مجـوز کسب و کار و ... از سـوی مـراجع صلاحیت دار داشته باشند.

پوشش بیمه درمان

- جبران هزینه های بستری در بیمارستان جهت درمان طبی، جراحی های عمومی و تخصصی

- جبران هزینه های زایمان شامل زایمان طبیعی ، سزارین و کورتاژ تشخیصی

- جبران هزینه های پاراکلینیکی شامل: سونوگرافی، ماموگرافی، رادیوتراپی، انواع اسکن، انواع سی تی اسکن، ام ـ آر ـ آی، اکو کاردیوگرافی، تست ورزش، نوار عضله، نوار عصب، نوار مغز و آنژیوگرافی چشم

- جبران هزینه های جراحی های سرپایی شامل: شکستگی ها، گچ گیری، ختنه، بخیه، کرایوتراپی، اکسیزیون ، لیبوم ، تخلیه کیست و لیزر درمانی.

- جبران هزینه های رفع عیوب انکساری چشم

- جبران هزینه های سرویس دهی آمبولانس

- جبران هزینه های دندانپزشکی

- جبران هزینه های دارو، ویزیت، آزمایش و رادیولوژی

افراد واجد شرایط دریافت پوشش بیمه درمان

- کلیه کارکنان رسمی، قراردادی و پیمانی که به طور تمام وقت در استخدام بیمه گذار می باشند همراه افراد تحت تکفل آنها

- فرزندان پسر تا سن 18 سال تمام و در صورت اشتغال به تحصیل با ارائه گواهی تحصیلی تمام وقت تا سن20 سال تمام. در مورد دانشجویان، با ارائه گواهی تحصیلی تا سن 25 سال تمام و در مورد دانشجویان پزشکی و دکترا تا سن 26 سال تمام.

- فرزندان دختر تا زمان ازدواج و یا اشتغال به تحصیل

- نوزادان از بدو تولد

- فرزندان معلول ذهنی و جسمی بدون در نظر گرفتن سقف سنی آنها

- افرادی که سن آنان بیشتر از 60 سال باشد و نیز افراد غیرتحت تکفل ، شامل شوهر و فرزندان کارکنان خانم و نیز والدین غیر تحت تکفل و همچنین فرزندان پسر کارکنان تا سن 25 سال مشروط به پرداخت حق بیمه اضافی

سایر شرایط بیمه تکمیل درمان گروهی

- در صورت فوت بیمه شده اصلی در مدت قرارداد، خانواده وی مشروط به پرداخت حق بیمه تا پایان قرارداد تحت پوشش می باشند.

- در صورتی که سقف سنی بیمه شدگان در مدت قرارداد به حد نصاب برسد، مشروط به پرداخت حق بیمه تا پایان قرارداد ، تحت پوشش می باشند.

استثنائات

در بیمه درمان تکمیلی مواردی هست که جبران هزینه های درمان و معالجه آنها در تعهد بیمه گر نبوده و به عبارت دیگر از شمول تعهدات بیمه گر خارج می باشد، این موارد تحت عنوان استثنائات به شرح زیر است.

جبران هزینه های درمان افرادی که در هنگام عقد قرارداد از کار افتاده کامل و دائم باشند.

جبران هزینه های درمان افرادی که در هنگام عقد قرارداد مجنون باشند.

جبران هزینه های درمان عیوب مادرزادی

جبران هزینه های اعمال جراحی که به منظور زیبایی انجام گیرد، مگر اینکه ناشی از وقوع حوادث تحت پوشش در مدت قرارداد باشد.

جبران هزینه های سقط جنین، مگر در موارد ضروری با تشخیص پزشک معالج و تأیید پزشک معتمد بیمه گر.

جبران هزینه های عقیم سازی و درمان نازایی، مگر بستن لوله های رحم آن هم به عنوان عمل دوم توأم با عمل دیگر بنا بر ضرورت و تشخیص پزشک معالج بیمه شده مشروط بر اینکه در عمل اول شکم باز شده و عمل در تعهد بیمه گر باشد.

جبران هزینه های درمان ایدز، بیماری های فراگیر، ترک اعتیاد، چک آپ، خودکشی، قتل و جنایت

حوادث طبیعی مانند زلزله ، سیل ، آتشفشان

جبران هزینه های مربوط به تهیه لوازم آرایش، لوازم بهداشتی و متفرقه در بیمارستان از قبیل: شیر خشک، صابون، شامپو، خمیردندان، جوراب واریس، شکم بند، عینک، عصا و نظایر آن
جبران هزینه های درمان بیماری و صدمات ناشی از جنگ، شورش، اغتشاش، بلوا، آشوب، اعتصاب، قیام، کودتا، حکومت نظامی و اقدامات احتیاطی مقامات نظامی و انتظامی ، فعل و انفعالات هسته ای ، شیمیایی و میکروبی ناشی از جنگ.

هزینه بیمه تکمیلی