معرفی بیمه درمان تکمیلی

این پوشش بیمه ای جهت جبران هزینه های درمان مازاد بر تعرفه های بیمه خدمات درمانی، تأمین اجتماعی و ... ارائه می گردد و نگرانی بیمه شدگان را از پرداخت هزینه های هنگفت درمان بر طرف می نماید.

بیمه گر اول و بیمه گر تکمیلی هر یک بخشی از هزینه های درمان را تحت پوشش قرار می دهند که گاهی نیز همپوشانی دارد. مثلاً بخشی از هزینه های بستری را بیمه گر اول و بخشی نیز تا سقف تعهدات، توط بیمه گر تکمیلی پرداخت می شود. بدیهی است که بخشی نیز ممکن است به صورت فرانشیز توسط بیمه شده پرداخت شود.

بیمه درمان تکمیلی یک نوع مازاد است که جنبه اختیاری دارد و معمولاً به صورت گروهی بوده و کارکنان یک مؤسسه را تحت پوشش قرار می دهد. حق بیمه آن توسط بیمه گذار و شرکت مورد نظر (با کسر از حقوق پرسنل) پرداخت می شود.

آئین نامه شماره 74 شورای عالی بیمه، در خصوص شرایط عمومی بیمه گروهی مازاد درمان مصوب 1391/5/24 می باشد که موضوع این بیمه نامه پرداخت آن بخشی از هزینه های بیمارستانی و جراحی ناشی از بیماری، حادثه و نیز سایر هزینه های اضافی تحت پوشش است که توسط بیمه گر اول (مانند سازمان های بیمه خدمات درمانی و تأمین اجتماعی) جبران نشده است. هزینه های درمانی قابل پرداخت شامل هزینه های بیمارستانی، درمانی و جراحی طی دوره بستری در بیمارستان و مراکز جراحی محدود، هزینه های مربوط به سایر پوشش های اضافی توافق شده در بیمه نامه، هزینه های آمبولانس و سایر فوریت های پزشکی می باشد.

واجدین شرایط جهت خرید بیمه نامه مازاد درمان گروهی:

الف - کارکنان رسمی، پیمانی یا قراردادی بیمه گذار و اعضای خانواده شان که بیمه گذار آنها را به عنوان اعضای گروه معرفی نموده است و حداقل پنجاه درصد آنها باید همزمان تحت پوشش بیمه قرار گیرند.

تبصره - بیمه گر می تواند کارکنان بازنشسته بیمه گذار را صرفاً در ابتدای قرارداد و یا در زمان تمدید قرارداد به اتفاق کلیه اعضای خانواده تحت تکفل آنان بیمه کند.

ب- ارائه پوشش بیمه درمان به سایر گروه ها (از قبیل اصناف، اتحادیه ها و انجمن ها) به این شرط مجاز است که با هدفی غیر از اخذ پوشش بیمه موضوع این بیمه نامه تشکیل شده باشند پرداخت حق بیمه سالیانه تسط بیمه گذار تضمین شده باشد و بیش از 50 درصد اعضای گروه به طور همزمان بیمه شوند.

- اعضای خانواده: شامل همسر، فرزندان، پدر، مادر و افراد تحت تکفل بیمه شده اصلی است

- منظور از افراد تحت تکفل بیمه شده اصلی افرادی هستند که از طرف بیمه شده اصلی دارای بیمه گر اولیه (تأمین اجتماعی و خدمات درمانی و ..) باشند

- حداکثر سن بیمه شده برای گروه های کمتر از 1000 نفر، 60 سال است و برای سن بیش از 60 سال، بیمه گر می تواند با دریافت حق بیمه اضافی، پوشش بیمه درمانی را ادامه دهد.

مشمولین سازمان ها و صندوق های بازنشستگی تابع این حکم نبوده و پوشش درمان آنان با پرداخت حق بیمه اضافی امکان پذیر است.

در صورتی که سن بیمه شده در شروع قرارداد کمتر از 60 سال باشد پوشش بیمه ای تا پایان مدت قرارداد ادامه خواهد یافت.

هزینه های درمانی قابل پرداخت موضوع این بیمه نامه عبارت است از:

الف - پوشش های اصلی (پایه) :

1- جبران هزینه های بستری ، جراحی، شیمی درمانی ، رادیوتراپی، آنژیوگرافی قلب، گامانایف و انواع سنگ شکن در بیمارستان و مراکز جراحی محدود و.Day Care
2- هزینه همراه افراد زیر 7 سال و بالاتر از 70 سال (در بیمارستان ها)

3- هزینه آمبولانس و سایر فوریت های پزشکی مشروط به بستری شدن بیمه شده در مراکز درمانی و یا نقل و انتقال بیمار برای مراقبت های بعد از عمل در مراکز درمانی و یا نقل و انتقال بیمار به سایر مراکز تشخیصی - درمانی طبق دستور پزشک معالج

ب - پوشش های اضافی :

بیمه گر می تواند با دریافت حق بیمه اضافی موارد ذیل را حسب توافق با بیمه گذار تحت پوشش قرار دهد:

1- افزایش سقف تعهدات برای اعمال جراحی مربوط به سرطان مغز و اعصاب مرکزی و نخاع (به استثنای دیسک ستون فقرات)، گامانیف، قلب، پیوند ریه ، پیوند کبد، پیوند کلیه و پیوند مغز استخوان.

2- هزینه های زایمان اعم از طبیعی و سزارین، تا پنجاه درصد سقف تعهد سالیانه مندرج در بند الف 1- فوق. سقف تعهد بیمه گر در این پوش نباید از بالاترین هزینه توافق شده با بیمارستان های طرف قرارداد بیمه گر تجاوز کند.

1-2- در صورت اخذ پوشش زایمان، ارائه پوشش هزینه های مربوط به درمان نازایی و ناباروری شامل اعمال جراحی مرتبط، IUI، ZIFT، GIFT، میکرواینجکشن و IVF حداکثر معادل سقف تعهد زایمان و به صورت یک پوشش مستقل از آن مجاز است.

2-2 - دوره انتظار جهت استفاده از پوشش این بند برای گروه های بالای 1000نفر فاقد دوره انتظار است.

3- هزینه های پاراکلینیکی به این ترتیب قابل پوشش است:

1-3 - جبران هزینه های سونوگرافی، ماموگرافی، انواع اسکن، انواع آندوسکوپی، ام آر آی، اکوکاردیوگرافی استرس اکو، دانسیتومتری تا حداکثر 20 درصد تعهد پایه سالیانه برای هر بیمه شده.

2-3- جبران هزینه های مربوط به تست ورزش، تست آلرژی ، تست تنفسی (اسپیرومتری - PFT)، (نوار عضله - EMG)، (نوار عصب - NCV)، (نوار مغز - EEG)، نوار مثانه (سیستومتری یا سیستوگرام)، شنوایی سنجی، بینایی سنجی، هولترمانیتورینگ قلب، آنژیوگرافی چشم (علاوه بر موارد فوق) با سقف تعهد 10 درصد تعهد پایه سالیانه برای هر بیمه شده.

3-3- جبران هزینه های خدمات آزمایشگاهی شامل آزمایش های تشخیص پزشکی، پاتولوژی یا آسیب شناسی و ژنتیک پزشکی، انواع رادیوگرافی، نوار قلب، فیزیوتراپی با سقف تعهد 10 درصد تعهد پایه سالیانه برای هر بیمه شده.

4-3- جبران هزینه های ویزیت، دارو (بر اساس فهرست داروهای مجاز کشور صرفاً مازاد بر سهم بیمه گر اول) و خدمات اورژانس در موارد غیر بستری تا سقف 5 درصد تعهد پایه سالیانه.

5-3- جبران هزینه های دندانپزشکی حداکثر تا میزان 10 درصد سقف تعهد پایه سالیانه برای هر بیمه شده.

تبصره - هزینه های دندان پزشکی بر اساس تعرفه ای محاسبه و پرداخت می شود که سالیانه سندیکای بیمه گران ایران با هماهنگی شرکت های بیمه، تنظیم و به شرکت های بیمه ابلاغ می‏ کند.

6-3- جبران هزینه های مربوط به خرید عینک طبی و لنز تماس طبی تا سقف 2 درصد تعهد پایه سالیانه برای هر بیمه شده

7-3- جبران هزینه های مربوط به خرید سمعک تا سقف 5 درصد تعهد پایه سالیانه برای هر بیمه شده

4- جبران هزینه های جراحی مربوط به رفع عیوب انکساری چشم در مواردی که به تشخیص پزشک معنمد بیمه گر درجه نزدیک بینی، دوربینی، آستیگمات یا جمع قدر مطلق نقص بینایی هر چشم (درجه نزدیک بینی یا دوربینی به علاوه نصف آستیگمات) 3 دیوپتر یا بیشتر باشد، حداکثر تا 10 درصد تعهد پایه سالیانه برای هر چشم هر بیمه شده.

5- جبران هزینه اعمال مجاز سرپایی مانند شکستگی و در رفتگی، گچ گیری، ختنه، بخیه، کرایوتراپی، اکسیزیون لیپوم، بیوپسی، تخلیه کیست و لیزر درمانی تا سقف 10 درصد تعهدات پایه سالیانه برای هر بیمه شده.

6- جبران هزینه تهیه اعضای طبیعی بدن (صرفاً برای گروه های بالای 1000 نفر) حداکثر به میزان تعهد پایه سالیانه برای هر بیمه شده.

7- هزینه تهیه اوروتز که بلافاصله بعد از عمل جراحی به تشخیص پزشک معالج و تأیید پزشک معتمد بیمه گر مورد نیاز باشد حداکثر تا 2 درصد سقف تعهد پایه سالیانه.

8- هزینه تشخیص بیماری ها و ناهنجاری های جنین منوط به داشتن پوشش زایمان حداکثر تا 50 درصد تعهد زایمان به عنوان پوشش مستقل.

مدت بیمه نامه: مدت بیمه نامه یکسال تمام شمسی است. تاریخ شروع و انقضای آن با توافق طرفین در بیمه نامه درج می شود.

دوره انتظار: مدت زمانی است که در طول آن بیمه گر تعهدی به جبران خسارت ندارد.

- دوره انتظار جهت استفاده از پوشش زایمان و سزارین برای گروه های زیر 250 نفر، 9 ماه و از 250 نفر الی 1000 نفر، 6 ماه و برای گروه های بالای 1000 نفر فاقد دوره انتظار است.

- دوره انتظار برای بیماری های مزمن (ذکر شده در شرایط خصوصی) 3 ماه می باشد.

فرانشیز:

- فرانشیز هزینه های بیمارستانی، جراحی، زایمان و سایر هزینه های تحت پوشش در صورت عدم استفاده از بیمه درمانی بیمه گر پایه حداقل 30 درصد کل هزینه های درمانی مربوط و در غیر این صورت معادل سهم بیمه گر پایه و حداقل 30 درصد خواهد بود.

- بیمه گر می تواند فرانشیز هزینه های تحت پوشش را با دریافت حق بیمه اضافی کاهش دهد. در هر صورتحداقل فرانشیز 10 درصد خواهد بود.

استثنائات:

هزینه این موارد از شمول تعهدات بیمه گر خارج است :

1- اعمال جراحی که به منظور زیبایی انجام می شود، مگر اینکه ناشی از وقوع حادثه در طی مدت بیمه باشد.

2- عیوب مادرزادی مگر اینکه طبق تشخیص پزشک معالج و تأیید پزشک معتمد بیمه گر، رفع این عیوب جنبه درمانی داشته باشد.

3- سقط جنین مگر در موارد قانونی با تشخیص پزشک معالج

4- ترک اعتیاد

5- خودکشی و اعمال مجرمانه بیمه شده

6- حوادث طبیعی مانند سیلف زلزله و آتشفشان

7- جنگ، شورش، اغتشاش، بلوا، اعتصاب، قیام، آشوب، کودتا و اقدامات احتیاطی مقامات نظامی و انتظامی و عملیات خرابکارانه بنا به تأیید مقامات ذی صلاح.

8- فعل و انفعالات هسته ای

9- هزینه اتاق خصوصی مگر در موارد ضروری به تشخیص پزشک معالج و تأیید پزشک معتمد بیمه گر.

10- هزینه همراه بیماران بین 7 سال تا 70 سال مگر در موارد ضروری به تشخیص پزشک معالج و تأیید پزشک معتمد بیمه گر

11- جنون

12- جراحی لثه

13- لوازم بهداشتی و آرایشی که جنبه دارویی ندارند. مگر به تشخیص پزشک معتمد بیمه گر

14- جراحی فک مگر انکه به علت وجود تومور و یا وقوع حادثه تحت پوشش باشد.

15- هزینه های مربوط به معلولیت ذهنی و از کار افتادگی کلی.

16- رفع عیوب انکساری چشم در مواردی که به تشخیص پزشک معتمد بیمه گر درجه نزدیک بینی، دوربینی، آستیگمات یا جمع قدر مطلق نقص بینایی هر چشم (درجه نزدیک بینی یا دوربینی به اضافه نصف آستیگمات) کمتر از 3 دیوپتر باشد.

17- کلیه هزینه های پزشکی که در مراحل تحقیقاتی بوده و تعرفه درمانی آن از سوی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی تدوین و اعلام نگردیده است.

بيمه درمان گروهي