تعریف بیمه درمان گروهی

همه مردم در طول زندگى خویش ، کم و بیش گرفتار این زندان مى‏شوند و طعم تلخِ بلاى بیمارى را مى‏چشند ، در دین مبین اسلام از تندرستی و سلامتی به عنوان نعمتی ارزشمند و حمایت از مردم برای درمان بیماری ها و جلوگیری از بروز ناتوانی ها از بهترین اعمال یاد شده است .

در جوامع بشری ارتقای کمی و کیفی خدمات درمانی از مهم ترین درخواست ها و دغدغه های مردم می باشد با توجه به اهمیت موضوع و تأکید بر بررسی راهکارهای ارتقای خدمات درمانی در کشور، شرکت بیمه رازی طرح بیمه درمان را با اولویت قرار دادن جبران قسمتی از هزینه های درمانی بیمه شدگان خود در دست اجرا دارد .

افزایش روز به روز هزینه های پرداختی مردم برای دریافت خدمات درمانی اگر امروز مهم ترین مسئله و مشکل مردم در حوزه بهداشت و درمان کشور نباشد، یکی از مهم ترین هاست. لذا با توجه به اهمیت موضوع هزینه های سنگین درمان ،طرح بیمه درمان از سوی شرکت بیمه رازی ارائه شده است که عمدتاً بصورت گروهی انجام می پذیرد و دارندگان این پوشش بیمه ای می توانند آن قسمت از هزینه های درمانی خود را که توسط بیمه پایه ( خدمات درمانی، تامین اجتماعی و ...) تامین نمی گردد از محل بیمه درمان دریافت نمایند. هدف از ایجاد این نوع بیمه نامه تعمیم پوشش خدمات بیمه ای درمان از جمله بهبود دسترسی مردم به خدمات، کاهش سهم هزینه های درمانی مستقیم از جیب مردم و تأمین بخشی از هزینه های کمرشکن درمان اقشار کم درآمد و بیماران خاص می باشد. به امید آن روزی که : « بیمار به جز رنج بیماری نباید رنج دیگری داشته باشد »

ویژگی متقاضیان بیمه نامه درمان

بیمه شدگان ( کارکنان و اعضای خانواده) بایستی تحت پوشش بیمه گر پایه ( سازمان تامین اجتماعی ، سازمان خدمات درمانی ، سازمان خدمات نیروهای مسلح و .... ) باشند .

تعداد بیمه شدگان ( کارکنان و اعضای خانواده) حداقل می بایست 50 نفر باشد مشروط به اینکه حداقل70% کل بیمه شدگان تحت پوشش بیمه قرار بگیرند
تبصره : اعضای خانواده : شامل همسر ، فرزندان ، پدر ، مادر و افراد تحت تکفل بیمه شدگان است.

هزینه های درمانی قابل پرداخت در بیمه درمان عبارت است از :

الف- پوشش های اصلی (پایه) :

۱- جبران هزینه های بستری ، جراحی، شیمی درمانی ، رادیوتراپی، آنژیوگرافی قلب، گامانایف و انواع سنگ شکن در بیمارستان و مراکز جراحی محدود و.Day Care
تبصره- اعمال جراحی Day Care به جراحی هایی اطلاق می شود که مدت زمان مورد نیاز برای مراقبت های بعد از عمل در مراکز درمانی، کمتر از یک روز باشد.
۲-هزینه همراه افراد زیر۷سال و بالاتر از۷۰ سال (در بیمارستان ها)
۳-هزینه آمبولانس و سایر فوریت های پزشکی مشروط به بستری شدن بیمه شده در مراکز درمانی و یا نقل و انتقال بیمار به سایر مراکز تشخیصی- درمانی طبق دستور پزشک معالج.

ب- پوشش های اضافی:

بیمه گر می تواند با دریافت حق بیمه اضافی موارد ذیل را حسب توافق با بیمه گذار تحت پوشش قرار دهد:

۱-افزایش سقف تعهدات برای اعمال جراحی مربوط به سرطان، مغز و اعصاب مرکزی و نخاع (به استثنای دیسک ستون فقرات)، گامانایف، قلب، پیوند ریه، پیوند کبد، پیوند کلیه و پیوند مغز استخوان.

۲-هزینه های زایمان اعم از طبیعی و سزارین،. سقف تعهد بیمه گر در این پوشش نباید از بالاترین هزینه توافق شده با بیمارستان های طرف قرارداد بیمه گر تجاوز کند.

۱-۲- در صورت اخذ پوشش زایمان، ارائه پوشش هزینه های مربوط به درمان نازایی و ناباروری شامل اعمال جراحی مرتبط، IUI، ZIFT، GIFT، میکرواینجکشن وIVF  .

۲-۲- دوره انتظار جهت استفاده از پوشش این بند برای گروه های زیر۲۵۰ نفر، ۹ ماه و از۲۵۰ نفر الی ۱۰۰۰ نفر، ۶ ماه و برای گروه های بالای ۱۰۰۰ نفر فاقد دوره انتظار است.

(دوره انتظار: مدت زمانی است که در طول آن بیمه گر تعهدی به جبران خسارت ندارد).

۳-هزینه های پاراکلینیکی به این ترتیب قابل پوشش است:

۱-۳- جبران هزینه های سونوگرافی، ماموگرافی، انواع اسکن، انواع اندوسکوپی، ام آرآی ، اکوکاردیوگرافی استرس اکو، دانسیتومتری

۲-۳- جبران هزینه های مربوط به تست ورزش، تست آلرژی، تست تنفسی (اسپیرومتری– PFT)، نوار عضله  (EMG)، نوارعصب (NCV)، نوارمغز (EEG)، نوارمثانه (سیستومتری یا سیستوگرام)، شنوایی سنجی، بینایی سنجی، هولترمانیتورینگ قلب، آنژیوگرافی چشم .

۳-۳- جبران هزینه های خدمات آزمایشگاهی شامل آزمایش های تشخیص پزشکی، پاتولوژی یا آسیب شناسی و ژنتیک پزشکی، انواع رادیوگرافی، نوار قلب، فیزیوتراپی.

۴-۳- جبران هزینه های ویزیت، دارو (براساس فهرست داروهای مجاز کشور صرفاً مازاد بر سهم بیمه گر اول) و خدمات اورژانس در موارد غیربستری تا سقف ۵ درصد تعهد پایه سالیانه.

۵-۳- جبران هزینه های دندان پزشکی بیمه شدگان.

تبصره- هزینه های دندان پزشکی براساس تعرفه ای محاسبه و پرداخت می شود که سالیانه سندیکای بیمه گران ایران با هماهنگی شرکت های بیمه، تنظیم و به شرکت های بیمه ابلاغ می کند.

۶-۳- جبران هزینه های مربوط به خرید عینک طبی و لنز تماس طبی

۷-۳- جبران هزینه های مربوط به خرید سمعک

۴-جبران هزینه های جراحی مربوط به رفع عیوب انکساری چشم در مواردی که به تشخیص پزشک معتمد بیمه گر درجه نزدیک بینی، دوربینی، آستیگمات یا جمع قدر مطلق نقص بینایی هر چشم (درجه نزدیک بینی یا دوربینی به علاوه نصف آستیگمات ) ۳ دیوپتر یا بیشتر باشد.

۵-جبران هزینه اعمال مجاز سرپایی مانند شکستگی و در رفتگی، گچ گیری، ختنه، بخیه، کرایوتراپی، اکسیزیون لیپوم، بیوپسی، تخلیه کیست و لیزر درمانی.
* فهرست اعمال غیرمجاز سرپایی (در مطب) به شرح جدول ذیل ذکر می شود.

۶- جبران هزینه تهیه اعضای طبیعی بدن (صرفاً برای گروه های بالای ۱۰۰۰ نفر) حداکثر به میزان تعهد پایه سالیانه برای هر بیمه شده

۷-هزینه تهیه اورتز که بلافاصله بعد از عمل جراحی به تشخیص پزشک معالج و تأیید پزشک معتمد بیمه گر مورد نیاز باشد

8-هزینه تشخیص بیماری ها و ناهنجاری های جنین منوط به داشتن پوشش زایمان به عنوان پوشش مستقل

تبصره - هزینه هایی که در اجرای بند ب پرداخت می شود، مازاد بر سقف تعهدات پایه سالیانه است.

هزینه های درمانی غیر قابل پرداخت در بیمه درمان

هزینه این موارد از شمول تعهدات بیمه گر خارج است:

۱-اعمال جراحی که به منظور زیبایی انجام می شود، مگر اینکه ناشی از وقوع حادثه در طی مدت بیمه باشد.
۲-عیوب مادرزادی مگر اینکه طبق تشخیص پزشک معالج و تأیید پزشک معتمد بیمه گر، رفع این عیوب جنبه درمانی داشته باشد.
۳-سقط جنین مگر در موارد قانونی با تشخیص پزشک معالج.
۴-ترک اعتیاد.
۵-خودکشی و اعمال مجرمانه بیمه شده
۶-حوادث طبیعی مانند سیل، زلزله و آتشفشان.
۷-جنگ، شورش، اغتشاش، بلوا، اعتصاب، قیام، آشوب، کودتا و اقدامات احتیاطی مقامات نظامی و انتظامی و عملیات خرابکارانه بنا به تأیید مقامات ذی صلاح.
۸-فعل و انفعالات هسته ای.
۹-هزینه اتاق خصوصی مگر در موارد ضروری به تشخیص پزشک معالج و تأیید پزشک معتمد بیمه گر.
۱۰-هزینه همراه بیماران بین ۷ سال تا۷۰ سال مگر در موارد ضروری به تشخیص پزشک معالج و تأیید پزشک معتمد بیمه گر.
۱۱-جنون.
۱۲-جراحی لثه.
۱۳-لوازم بهداشتی و آرایشی که جنبه دارویی ندارند. مگر به تشخیص پزشک معتمد بیمه گر
۱۴-جراحی فک مگر آنکه به علت وجود تومور و یا وقوع حادثه تحت پوشش باشد.
۱۵-هزینه های مربوط به معلولیت ذهنی و ازکارافتادگی کلی.
۱۶-رفع عیوب انکساری چشم در مواردی که به تشخیص پزشک معتمد بیمه گر درجه نزدیک بینی، دوربینی، آستیگمات یا جمع قدر مطلق نقص بینایی هر چشم (درجه نزدیک بینی یا دوربینی به اضافه نصف آستیگمات) کمتر از ۳ دیوپتر باشد.
۱۷-کلیه هزینه های پزشکی که در مراحل تحقیقاتی بوده و تعرفه درمانی آن ازسوی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی تدوین و اعلام نگردیده است.

راهنمای بیمه شدگان برای دریافت خسارات بیمه درمان بیمه رازی

فرآیند پرداخت خسارت :

بیمه شدگان گرامی بیمه رازی، برای استفاده از مزایای بیمه درمان میبایست قبل از مراجعه به مراکز درمانی طرف قرارداد  (لینک به صفحه مراکز درمانی) ، با مراجعه به دفتر مرکزی صدور معرفی نامه بیمه رازی در ساعات کاری (لینک به صفحه تماس با ما) و یا شعب بیمه رازی در شهرستانها (لینک به صفحه شعب و نمایندگان)،  معرفی نامه جهت انجام برخی خدمات درمانی دریافت نمایند.

مدارک لازم جهت صدور معرفی نامه:

1-کپی صفحه اول دفترچه بیمار
2-کپی کارت درمانی یا نامه بیمه گذار یا نامه نماینده
3-اصل گواهی پزشک معالج مبنی بر نوع بیماری و تاریخ بستری با قید مرکز درمانی
4-در صورت درخواست عمل سپتوپلاستی بینی ارائه گرافی قبل از عمل جراحی الزامی است.
پرداخت هزینه های درمانی بیمه شدگان در بیمه رازی به 3 شکل انجام می پذیرد.

مراجعه به مراکز درمانی طرف قرارداد با معرفی نامه

فرانشیز هزینه های بیمارستانی ، جراحی ، زایمان و سایر هزینه های تحت پوشش در صورت عدم استفاده از بیمه درمانی بیمه گر پایه حداقل 30 درصد کل هزینه های درمانی مربوط و در غیر این صورت معادل سهم بیمه گر پایه و حدافل 30 درصد خواهد بود..
در صورتیکه مرکز درمانی طرف قرارداد با بیمه گر اولیه نباشد بیمه شده علاوه بر فرانشیز هزینه های خارج از تعهد و مازاد سقف را پرداخت مینماید  .
در نهایت اصل سند توسط مرکز طرف قرارداد جهت پرداخت برای بیمه رازی ارسال میگردد.  بیمه  شده می تواند با دریافت مدارک از بیمه رازی نسبت به دریافت سهم بیمه گر اول اقدام نماید. و چنانچه بیمه گر پایه مبلغی مازاد بر پرداختی بیمه شده بپردازد مابه التفاوت آن می بایستی به شرکت بیمه عودت و پرداخت شود.

مراجعه به مراکز درمانی طرف قرارداد بدون معرفی نامه

خسارت بر اساس تعرفه فی مابین شرکت بیمه رازی و مرکز درمانی  محاسبه و پرداخت می شود و ما بالتفاوت تعرفه مشمول کسور میگردد

مراجعه به مرکز غیر طرف قرارداد

بیمه شدگانی که به صورت مستقیم و بدون دریافت معرفینامه از شرکت بیمه رازی به مراکز درمانی مراجعه می نمایند میتوانند مدارک پزشکی خود را حداکثر تا 3 ماه بعد از تاریخ درج شده در مدارک پزشکی، به واحد مدیریت منابع انسانی محل خدمت خود تحویل دهند تا مراحل پرداخت خسارت توسط مسئولین مربوطه پیگیری شود. پس از تایید مدارک و انجام مراحل اداری، هزینه های درمانی پرداخت میگردد.

یادآوری میگردد خسارت بر اساس مراکز هم طراز محاسبه و مازاد تعرفه ها مشمول کسور میگردد.

مدارک لازم جهت دریافت خسارات بیمه درمان

توجه : ( جهت اجتناب از مفقود شدن اسناد و عدم تأخیر در استخراج سند از بایگانی، در صورت نقص مدارک درمانی؛ مدارک درمانی عینا جهت تکمیل به بیمه شده عودت میگردد. بیمه گذار متعهد است در صورت فوت هر یک از بیمه شدگان مراتب را در اولین فرصت و حداکثر ظرف مدت 2 هفته از تاریخ فوت کتبا به شرکت بیمه گر اعلام نماید. در غیر اینصورت بیمه گر هیچ گونه تعهدی در پرداخت خسارت نخواهد داشت ).

مدارک مورد نیاز جهت بررسی پرونده های خسارت پاراکلینیکی ( سر پایی )
*دستور پزشک معالج
*کارت درمان شرکت بیمه رازی
*اصل قبض پرداختی ممهور به مهر مرکز درمانی به نام بیمار و قید تاریخ
* تصویر جواب مبنی بر انجام اقدام درمانی
*تصویر کارت ملی بیمار
قابل توجه بیمه گذاران محترم بیمه رازی، اسناد پاراکلینیکی به هیچ عنوان عودت نمیگردد ؛ از ارسال اصل جواب مدارک پاراکلینیک خودداری فرمایید .

مدارک مورد نیاز جهت بررسی اسناد بستری در بیمارستان
اصل صورتحساب بیمارستان ممهور به مهر بیمارستان
2- اصل ریز داروها ممهوربه مهر داروخانه بیمارستان
3- اصل قبض های پرداختی بابت هزینه های  رادیوگرافی، آزمایشگاه، M.R.I، سی تی اسکن، اکو، تست ورزش،سونوگرافی، ماموگرافی، مانیتورینگ،آنژیوگرافی و ... به همراه گزارشات موارد ذکر شده
4- گواهی از پزشک مبنی بر تعداد مشاوره صورت گرفته با مهر
5- گواهی تعداد  جلسات فیزیوتراپی تاریخ آنها و اقدامات انجام شده در هر جلسه .
6- در صورت دریافت هزینه از سوی بیمه گر پایه ارسال تاییدیه مبلغ پرداختی از سوی سازمان مربوطه به انضمام تصویر تمام صفحات پرونده بیمارستانی الزامی است.

در صورت عمل جراحی (علاوه بر مدارک فوق):
1- ارائه برگه شرح عمل جراحی
2- اصل گواهی جراح ممهور به مهر پزشک جراح
3- اصل گواهی بیهوشی ممهور به مهر پزشک بیهوشی
4- اصل گواهی کمک جراح ممهور به مهر پزشک
5- اصل ریز داروها و وسایل مصرفی اتاق عمل ممهوربه مهر داروخانه بیمارستان
6- گواهی از پزشک مبنی بر تعداد مشاوره صورت گرفته با مهر
7- در صورت جراحی سپتوپلاستی ارائه گرافی قبل از عمل جراحی
8- در صورت جراحی D&C  (کورتاژ) ارائه سونوگرافی قبل از عمل
9- ارائه جواب پاتولوژی جهت سایر اعمال جراحی
10- خلاصه پرونده

مدارک مورد نیاز جهت بررسی سایر هزینه ها (چنانچه جزو تعهدات بیمه نامه باشد)

عینک :

1-  اصل فاکتور خرید عینک (مبلغ پرداختی توسط بیمار) ممهور به مهر مرکز خرید عینک ( اپتومتریست )و قید تاریخ
2-  برگه تعیین نمره چشم (ممهور به مهر چشم پزشک )
3- اصل نسخه تجویز شده توسط چشم پزشک

ویزیت :

1-  اصل قبض رسید (مبلغ پرداختی توسط بیمار) ممهور به مهر پزشک معالج و قید تاریخ

دارو :

1-  اصل نسخه دارو ممهور به مهر داروخانه ( مبلغ پرداختی ) و مهر پزشک معالج
2-  سوابق بیماری بیمه شده در موارد بیماریهای خاص ( گزارش پاتولوژی ، گزارش MRI ، پروتوکل های درمانی  تجویز شده توسط پزشک معالج و ..)

دندانپزشکی :

1-  اصل گواهی دندانپزشک مبنی بر نوع اقدامات درمانی انجام شده بادرج مبلغ دریافتی  و تاریخ
2-  ارائه گرافی قبل و بعد از انجام کار و یا حین انجام کار ( غیر از موارد ترمیم، جرمگیری و روکش کمتر از 2 واحد)

مدارك دریافت خسارات بيمه