بیمه درمان تكمیلی
يكي از انواع پوششهاي بيمه اي ، بيمه بيماري (درماني ) است . باتوجه به اينكه بشر همواره در معرض خطر انواع مختلف بيماريها بوده است ، ناچار براي بهبودي و معالجه متقبل هزينه هاي سنگين پزشكي ، دارو و اعمال جراحي ونيز مخارج بيمارستان مي شود. به منظور كمك به مردم در چنين مواردي ، شركتهاي بيمه طرحهاي گوناگون بيمه هاي بيماري را ارائه مي كنند. همچنين در اغلب كشورها كاركنان دولت و يا واحدهاي صنعتي و توليدي از طرحهاي بيمه هاي بيماري جمعي استفاده مي كنند.
در حال حاضر بيمه بيماري يكي از رشته هاي مهم بيمه در كشورهاي جهان شمرده مي شود. اين نوع بيمه در كشورايران به صورت بیمه درمان گروهي عرضه مي گردد.
مواردي كه تحت پوشش بيمه درماني قرار مي گيرد
بيماري در قراردادهاي بيمه درماني بدين صورت تعريف مي شود كه بيماري عبارت است از هرگونه عارضه جسمي و تغيير نامساعد و اختلال در اعمال عادي و طبيعي اعضا و جهازهاي مختلف بدن كه از سوي مراجع پزشكي قابل تشخيص بوده و ارتباطي با اعمال ارادي بيمه شده نداشته باشد.
بنابراين تعهدات بيمه گر عبارت است از جبران كليه هزينه هاي درماني و بيمارستاني هريك از بيمه شدگان كه براساس شرايط قرارداد و با رعايت فرانشيز توافق شده قابل پرداخت است .
به طوركلي تعهدات بيمه گر شامل هزينه هاي ويزيت پزشك ، جراحي ، پانسمان ، انواع آزمايشهاي پزشكي ، مخارج بيهوشي ، هزينه هاي اتاق عمل و جابجايي به بيمارستان ، هزينه هاي دارو، دندانپزشكي ، دندان مصنوعي ، زايمان و سزارین و هرچيز ديگري است كه بيمه گر براساس شرايط قرارداد خود را ملزم به پرداخت آن كرده است .
موارد خارج از تعهد بيمه گر (استثنائات)
پرداخت هزينه هاي زير خارج از شمول تعهدات بيمه گر است .
كليه هزينه هاي اعمال جراحي كه به منظور زيبايي و يا رفع و كاهش عيب و نواقص طبيعي و مادرزادي پرداخت شود.
كليه هزينه هاي معالجات مربوط به عقيم شدن .
كليه هزينه هاي مربوط به سقط جنين ، جز در مواردي كه طبق مقررات و قوانين موضوعه برحسب ضرورت انجام شده باشد.
كليه هزينه هاي پزشكي مربوط به چك آپ ، مگر بنا به ضرورت و تشخيص صريح پزشك معالج .
كليه هزينه هاي پزشكي مربوط به بيماريهاي رواني (بجز هزينه هاي مربوط به معالجات اعصاب )
كليه هزينه هاي درماني ناشي از جنگ ، شورش ، آشوب ، اغتشاش و بلوا.
كليه هزينه هاي ناشي از حادثه
كليه هزينه هاي تهيه شكم بند، جوراب واريس ، اعضاي مصنوعي براي جبران نواقص مادرزادي .
كليه هزينه هاي درماني كه طبق نظر افراد غيرمجاز به مداخله در امور پزشكي انجام شده باشد، مانند هزينه هاي شكسته بندي و غيره .
توضيح آنكه ، با موافقت بيمه گر و پرداخت حق بيمه اضافي ، هم مي توان بعضي از موارد خارج ازتعهد را تحت پوشش درآورد و هم ميزان تعهدات بيمه گر را افزايش داد.
سنديكاي بيمه گران ايران
